Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 15/2021
LWKZ w Lublinie z dnia 09 grudnia 2021

                                                                      Wniosek
                                       o przyznanie nagrody “Laur Konserwatorski“

1.	Dane dotyczące nagradzanej instytucji, firmy, osoby fizycznej (nazwa, dane personalne, adres) ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...
2.	Określenie obiektu (np. zespół dworsko-parkowy, kamienica mieszczańska, spichlerz itp.) ze wskazaniem numeru wpisu do rejestru zabytków

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Zakres prac przy realizacji konserwatorskiej, wnioskowanej do wyróżnienia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	 Wskazanie formalnych dokumentów będących podstawą do podjęcia realizacji, wynikających z ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz w przypadku robót budowlanych ustawy prawo budowlane (pozwolenia, opinie itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.	Termin rozpoczęcia inwestycji (miesiąc, rok.)  ……………………………………………………
6.	Termin zakończenia inwestycji (miesiąc, rok)  ……………………………………………………

7.	Źródło finansowania inwestycji, w tym procentowy udział własny inwestora

……………………………………………………………………………………………………..     
8.	Nazwa i adres projektanta (zespołu projektowego) bądź autora programu prac konserwatorskich (m.in. w przypadku tzw. zabytków ruchomych)
………………………………………………………………………………………………………...
Nazwa i adres wykonawcy prac: …………………………………………………………………….
Inne wyróżniające się osoby fizyczne i prawne uczestniczące w procesie  inwestycyjnym:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  

9.Uzasadnienie wniosku odnoszące się m.in. do poziomu rozwiązań projektowo-
      konserwatorskich, konserwatorsko-estetycznych efektów realizacji, poziomu
      wykonawstwa      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Dane dotyczące zgłaszającego wniosek (organ konserwatorski, organy administracji rządowej i samorządowej, stowarzyszenia) 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Data złożenia wniosku 
				
										Podpis, pieczątka